様式ダウンロード

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●県立学校の方について

総務事務システムにより申請を行うものについては、使用できません。

 





 

職員が採用されたとき

組合員証の交付申請

様式第1号の1申告書(本人用)共済HP

 

年金加入期間等報告書共済HP

 

被扶養者の認定

様式第1号の2申告書(被扶養者用)共済HP ※被扶養者がいる場合

 

【添付書類について】

採用の形態や被扶養者の有無や収入の状況等によって様々な書類の添付をお願いすることがあります。 詳細は、共済組合員証関係事務手続書類一覧表共済HPを参照してください。

 

結婚したとき

氏名・住所の変更

様式第1号の1申告書(本人用)共済HP

 

配偶者扶養認定

様式第1号の2申告書(被扶養者用)共済HP

 

【認定についての添付書類について】

被扶養配偶者の収入状況等により様々な書類の添付をお願いすることがあります。

詳細は、認定・取消等手続提出書類一覧表共済HPを参照してください。

 

被扶養配偶者の国民年金第3号被保険者該当届の提出(20歳以上60歳未満の配偶者のみ)

国民年金第3号被保険者資格取得、非該当等届共済HP

 

結婚祝金の請求

(互)結婚祝金請求書

  • 婚姻届受理証明書(写)(平成29年4月1日以降請求分から)
  • 所属所長の証明書(事実上婚姻関係と同様な事情にある場合にのみ必要)
    ※婚姻により改姓した場合には、新しい姓で請求し、受け取り金融機関口座も新姓名義にしてください。
    ※婚姻届を提出した後に市町村から送付されて来る「お知らせ」や「戸籍届受理通知書」は添付書類として使用できません

 

子どもが生まれるとき

子ども扶養認定

様式第1号の2申告書(被扶養者用)共済HP

 

(1)組合員が出産したとき

出産費の請求

 

出産費・同附加金、家族出産費・同附加金、すくすくギフト請求書共済HP

  • 下記の①~③が確認できる書類の写し(受取代理制度利用の場合は不要)

① 支払った出産費用の額(例:「領収書」、「出産育児一時金明細書」)

② 直接支払制度利用の有無及び有の場合はその金額(例:「領収書」、直接支払制度「合意書」)

③ 産科医療補償制度の加入の有無(例:「領収書」、産科医療補償制度「登録証」)

※「出産育児一時金明細書」に①~③について記載がある場合、明細書のみで可。ただし、直接支払制度を利用しなかった場合は、そのことを確認するため「合意書」の写しを添付してください。

 

 

(2)被扶養者が出産したとき

家族出産費の請求

 

出産費・同附加金、家族出産費・同附加金、すくすくギフト請求書共済HP

  • 下記の①~③が確認できる書類の写し(受取代理制度利用の場合は不要)

① 支払った出産費用の額(例:「領収書」、「出産育児一時金明細書」)

② 直接支払制度利用の有無及び有の場合はその金額(例:「領収書」、直接支払制度「合意書」)

③ 産科医療補償制度の加入の有無(例:「領収書」、産科医療補償制度「登録証」) 

※「出産育児一時金明細書」に①~③について記載がある場合、明細書のみで可。ただし、直接支払制度を利用しなかった場合は、そのことを確認するため「合意書」の写しを添付してください。

※被扶養者認定6か月以内の出産については、出産者が以前加入していた健康保険組合や加入期間により、別途添付書類が必要です。直接支払制度利用の場合は合意書の写し、その他の場合は、不支給証明書等、認定前に加入していた健康保険組合から給付を受けていないことが確認できる書類を添付してください。

 

(3)産前産後休暇を取得したとき

掛金免除申出書の提出

産前産後休暇掛金免除申出書共済HP

 

  • 産前産後休暇(加算休暇を含む)のわかる書類の写し (例 休暇届または休暇簿の写し)
  • 出産予定日のわかる書類の写し (例 母子手帳または妊娠証明書の写し)

 

掛金免除変更申出書の提出

産前産後休暇掛金免除変更申出書共済HP

 

  • 全職員 → 出産日のわかる書類:母子手帳または出産証明書の写し

 

(4)育児休業を取得したとき

 「育児休業手当金の請求」

 

掛金免除申出書の提出

育児休業掛金免除申出書共済HP

 

  • 教育局各課・所・館職員 → 育児休業通知の写し
  • 市町村立学校職員 → 人事異動通知書の写し
  • 県立高等学校・県立特別支援学校職員 →
    所属所長の決裁を受けている育児休業承認請求書又は育児休業等変更届の写し
  • 市町村費支弁職員 → 育児休業承認請求書の写し

 

掛金免除変更申出書の提出(育児休業の延長、取消、失効)

育児休業掛金免除変更申出書共済HP

 

  • 教育局各課・所・館職員 → 延長等に係る育児休業通知書の写し
  • 市町村立学校職員 → 延長等に係る人事異動通知書の写し
  • 県立高等学校・県立特別支援学校職員 →
    所属所長の決裁を受けている育児休業承認請求書の写し
  • 市町村費支弁職員 → 延長等に係る育児休業承認請求書の写し

 

組合員が病気やけがをしたとき

(1)組合員証を使用しないで治療したとき

療養費の請求

療養費・家族療養費請求書共済HP

  • 添付書類(次の区分のうち、あてはまる区分に対応する書類を添付)
    ※添付書類は、原則として、原本を添付してください。
給付区分添付書類
組合員証を使用しなかったとき○診療(調剤)報酬明細書(通称レセプト)○領収書
海外で療養を受けたとき

○診療内容明細書(医科または歯科・邦訳つき)(注3)

○領収明細書(医科歯科共通・邦訳付き)(注3)

○領収書(邦訳つき) ○同意書(注3)

○海外に渡航した事実を証する書類の写し(航空券、パスポート等の写し)
治療用装具○医師の装具必要証明書 ○領収書(処方明細つき)
あんまマッサージ(注1)、はり、きゅうの施術(注1・2)○医師の同意書 ○施術明細書 ○領収書
移送費○医師の移送を必要とする意見書 ○領収書

注1 療養費の支給については、医師による治療の効果が得られないと認められた場合に限り対象となります。

注2 医師からの治療を並行して受けている場合は、支給対象外となります。

※(整骨院・接骨院の場合)

 柔道整復師会との協定により、療養費(7割分)の受領を柔道整復師会の会長に委任する形をとって、療養の給付と同様の取扱い(3割分を窓口負担)としており、「療養費支給申請書(整骨院・接骨院の書式)」に署名(捺印)が必要となります。

 申請書に記載されている内容に誤りがないか御確認の上、署名(捺印)するようお願いします。

  なお、疲労による肩こりや腰痛、スポーツによる筋肉疲労及び外科、整形外科(整骨院・接骨院の保険適用分含む)などで治療を受けながら同じ傷病(部位)ではり・きゅうの施術を受ける場合等は支給対象になりませんので、御注意ください。

注3 診療内容明細書及び領収明細書(全国共通様式)・同意書様式は、公立学校共済組合埼玉支部ホームページからダウンロードしたものを使用してください。

 

傷害保険の請求  (保険事業加入者)

 

24時間365日事故受付サービス

「三井住友海上事故受付センター」まで御連絡ください。

 0120-258-189(無料)

 

※事故発生通知書の各種様式は廃止となりました。(平成28年11月18日)

 

〔団体損害保険関係 様式〕

団体損害保険届出事項変更届

預金口座振替依頼書(新規・変更)

 

(2)入院した場合

 

療養補給金

次のような場合は請求により支給されます。
※交通事故等で組合員証を使用しないで入院した場合
※組合員以外の会員が入院した場合

療養補給金請求書(用紙は福利課短期給付担当までお問合せください)

 

標準負担額の減額に関する特例

入院時食事療養費請求書(用紙は福利課短期給付担当までお問合せください)

  • 診療報酬明細書又は療養費の請求に係る証拠書類

 

ライフサポート保険の請求

※保険金の請求は福利課互助福祉担当までご連絡ください

 

家族が病気やけがをしたとき

(1)組合員証を使用しないで治療したとき

 

家族療養費の請求

療養費・家族療養費請求書共済HP

添付書類(次の区分のうち、あてはまる区分に対応する書類を添付)
※添付書類は、原則として、原本を添付してください。

給付区分添付書類
組合員証を使用しなかったとき○診療(調剤)報酬明細書(通称レセプト)○領収書
海外で療養を受けたとき

○診療内容明細書(医科または歯科・邦訳つき)(注3)

○領収明細書(医科歯科共通・邦訳付き)(注3)

○領収書(邦訳つき) ○同意書(注3)

○海外に渡航した事実を証する書類の写し(航空券、パスポート等の写し)
治療用装具○医師の装具必要証明書 ○領収書(処方明細つき)
あんまマッサージ(注1)、はり、きゅうの施術(注1・2)○医師の同意書 ○施術明細書 ○領収書
移送費○医師の移送を必要とする意見書 ○領収書

注1 家族療養費の支給については、医師による治療の効果が得られないと認められた場合に限り対象となります。

注2 医師からの治療を並行して受けている場合は、支給対象外となります。

※(整骨院・接骨院の場合)

 柔道整復師会との協定により、療養費(7割分)の受領を柔道整復師会の会長に委任する形をとって、療養の給付と同様の取扱い(3割分を窓口負担)としており、「療養費支給申請書(整骨院・接骨院の書式)」に署名(捺印)が必要となります。

 申請書に記載されている内容に誤りがないか御確認の上、署名(捺印)するようお願いします。

  なお、疲労による肩こりや腰痛、スポーツによる筋肉疲労及び外科、整形外科(整骨院・接骨院の保険適用分含む)などで治療を受けながら同じ傷病(部位)ではり・きゅうの施術を受ける場合等は支給対象になりませんので、御注意ください。

注3 診療内容明細書及び領収明細書(全国共通様式)・同意書様式は、公立学校共済組合埼玉支部ホームページからダウンロードしたものを使用してください。

 

傷害保険の請求(保険事業加入者)

24時間365日事故受付サービス

「三井住友海上事故受付センター」まで御連絡ください。

 0120-258-189(無料)

 

※事故発生通知書の各種様式は廃止となりました。(平成28年11月18日)

 

 

〔団体損害保険関係 様式〕

  団体損害保険届出事項変更届

 預金口座振替依頼書(新規・変更)

 

(2)入院した場合

 

入院費補助の請求

次のような場合は請求により支給されます。

※交通事故等で被扶養者証を使用しないで入院した場合

※組合員以外の会員の被扶養者が入院した場合

入院費補助請求書(用紙は福利課短期給付担当までお問合せください)

 

標準負担額の減額に関する特例

入院時食事療養費請求書(用紙は福利課短期給付担当までお問合せください)

  • 診療報酬明細書又は家族療養費の請求に係る証拠書類

 

ライフサポート保険の請求

※保険金の請求は福利課互助福祉担当までご連絡ください

 

休業・欠勤したとき

(1)傷病により給与の一部が支給されなくなったとき、又は無給となったとき

傷病手当金の請求

傷病手当金請求書 共済HP    

  • 休職辞令の写し(初回請求時に、休職に入ったときから請求時までの発令全てを添付すること。その後、休職期間が更新されたときは、直後の請求時に添付すること。)
  • 出勤簿の写し(病休に入ったときから請求時まで添付すること。)
  • 給与支給明細の写し(初回請求時に、給与8割支給の休職中全てを添付すること。90日超えの病気休暇(給与5割支給)中の傷病手当金を請求する場合は、請求月分を添付すること。)

 

障害年金の手続き

公立学校共済組合埼玉支部ホームページへ

 

(2)出産により給料が支給されないとき

出産手当金の請求

出産手当金請求書(用紙は福利課短期給付担当までお問合せください)

 

(3)欠勤により給料が支給されないとき

休業手当金の請求

休業手当金請求書(用紙は福利課短期給付担当までお問合せください)

  • 欠勤届の写し(所属所長から教育委員会へあてたもの)
  • 出勤簿の写し

欠勤の種類及び期間の確認はこちらから → 「欠勤により給料が支給されないとき」

 

(4)育児休業をしたとき

 

育児休業手当金の請求

育児休業手当金請求書共済HP

  • 教育局各課・所・館職員 → 育児休業通知書の写し
  • 市町村立学校職員 → 人事異動通知書の写し
  • 県立高等学校・県立特別支援学校職員 → 所属所長の決裁を受けている育児休業承認請求書の写し(決裁済みであることがわかる書類の写しも併せて添付)
  • 市町村費支弁職員 → 市町村教育委員会承認済みの育児休業承認請求書の写し(承認印等が確認できるもの)

※「パパ・ママ育休プラス」は、上記の添付書類に加えて、次の添付書類が必要です。

 1 育児休業手当金を請求する組合員の配偶者が、当該育児休業に係る子の1歳の誕生日の前日以前のいずれかの日において育児休業を取得していることを証明する書類

 2 育児休業手当金を請求する組合員の配偶者であることを確認できる書類

※総務省令による延長の場合は、入所不承諾通知の写し等、上記の添付書類に加えて、該当の事実を証明する書類が必要です。

※育児休業手当金支給対象期間中に期間の変更があった場合は、育児休業手当金請求書に人事異動通知書の写し(承認済みの育児休業承認請求書の写し又は決済済の育児休業等変更届の写し)を添付の上、速やかに提出してください。

 

(5)介護休暇を取得したとき

 

介護休業手当金・介護休暇給付金の請求

(共)介護休業手当金・(互)介護休暇給付金請求書共済HP

  • 介護休暇簿の写し(期間、時間休暇及び1日休暇の別等が判断できるように記入)
    ※要介護者の死亡等により当初の介護休暇の期間が短縮された場合は、裏面(取消部分)の写しも必要となります。
  • 出勤簿(勤務整理簿)の写し
  • 請求月の給与支給明細書の写し及び給与等減額報告書の写し(過去に遡って減額調整をした場合は、併せて「遡及計算チェックリスト」の写し等減額調整したことがわかる書類を添付してください。)
    ※(互)介護休暇給付金のみを請求する場合は不要です。

 

非常災害により住居等に損害を受けたとき

災害見舞金の請求

災害見舞金請求書(用紙は福利課短期給付担当までお問い合わせください)

  • 罹災証明書
  • 被害家屋平面図及び案内図
  • 写真
  • 家屋・家財被害状況明細書
  • 被災を免れた家屋・家財明細書
  • 新聞報道されたときは、その切抜き

※ 損害の程度の認定は現場調査が必要となります。災害が発生した場合、すぐに短期給付担当へ連絡してください。

 

厚生事業に参加したいとき

詳細内容は、通知文書・福利のしおり・とくとくガイドをご覧下さい。

 

あんま・マッサージ等施術費補助

割引施術券交付申請書PDF

 

ライフプラン休暇支援事業

平成31年度ライフプラン休暇支援給付金請求書/記入例PDF

 

ホームヘルパー雇用補助

ホームヘルパー雇用補助請求書PDF

 

旅行宿泊補助

旅行宿泊補助請求書PDF

 

請求には宿泊料の確認できる請求者本人あての領収書原本が必要です。
※請求者以外のあて名による領収書を添付する場合は同行者名簿も添付してください。

同行者名簿PDF

同行者名簿(記入例)

 

以下の場合には、同行者名簿のほかに申立書を作成して添付してください。

※様式はありませんので記入例を参考に作成してください。

・領収書のあて名がグループ名

・領収書のあて名は請求者だが、同所属から10名以上の参加があった

申立書(記入例)

 

 

 

 

死亡したとき

(1)組合員が死亡したとき

 

組合員証の返納

様式第1号の1申告書(本人用)共済HP

 

埋葬料の請求

埋葬料・同附加金請求書共済HP

  • 死体埋火葬許可証の写し又は死亡診断書の写し
  • 埋葬に要した費用の
  • 領収書及び請求明細書の写し
    (被扶養者以外の者が請求する場合のみ必要です。飲食代、返礼品代は対象となりません。)
  • 請求者の通帳の写し

 

死亡当時被扶養者である子がいるとき

遺児給付金請求書(用紙は短期給付担当までお問合せください)

  • 請求者の通帳の写し
    ※請求できる者は、会員が死亡したときに被扶養者であった満22歳に達する日以後、最初の3月31日までの間にある子です。

 

遺族年金の手続

公立学校共済組合埼玉支部ホームページへ

 

保険事業加入者

【団体損害保険】

団体損害保険届出事項変更届

・ケガで死亡の場合  

 24時間365日事故受付サービス

 「三井住友海上事故受付センター」まで御連絡ください。

  0120-258-189(無料)

 

 ※事故発生通知書の各種様式は廃止となりました。(平成28年11月18日)

 

【ライフサポート保険】
※保険金の請求は福利課互助福祉担当にご連絡ください。

 

☆災害で死亡した場合

弔慰金の請求

弔慰金請求書(用紙は福利課短期給付担当までお問合せください)

  • 戸籍謄本の写し
  • 死亡診断書の写し
  • 事故状況報告書
  • 発生状況図
  • 新聞報道されたときは、その切抜き

 

(2)被扶養者が死亡したとき

組合員証の返納

組合員証の扶養取消

様式第1号の2申告書(被扶養者用)共済HP

死体埋火葬許可証の写し又は死亡診断書の写し

 

家族埋葬料の請求

家族埋葬料・同附加金請求書共済HP

死体埋火葬許可証の写し又は死亡診断書の写し

 

保険事業加入者

【団体損害保険】

団体損害保険届出事項変更届

・ケガで死亡の場合  

 24時間365日事故受付サービス

 「三井住友海上事故受付センター」まで御連絡ください。

  0120-258-189(無料)

 

 ※事故発生通知書の各種様式は廃止となりました。(平成28年11月18日)

 

【ライフサポート保険】
※保険金の請求は福利課互助福祉担当にご連絡ください。

 

☆災害で死亡した場合

家族弔慰金の請求

家族弔慰金請求書(用紙は福利課短期給付担当までお問合せください)

  • 死亡診断書の写し
  • 事故状況報告書
  • 発生状況図
  • 新聞報道されたときは、その切抜き

 

転出したとき

(1)他支部に転出したとき

 

転出の届け

様式第1号の1申告書(本人用)共済HP

 

退職慰労金の請求

退職慰労金請求書

 

転出届・履歴書の提出

(2)他共済に転出したとき

 

転出の届け

様式第1号の1申告書(本人用)共済HP

 

退職慰労金の請求

退職慰労金請求書

 

組合員証の返納

 

保険事業加入者

【ライフサポート保険】

ライフサポート保険 退職後取扱確認書PDF

※継続を選択の方には、別途「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」(口座振替依頼書)を送付します。

退職するとき

退職の届け

様式第1号の1申告書(本人用)共済HP

 

退職慰労金の請求

退職慰労金請求書

 

退職互助会員への加入

退職会員入会申込書PDF

 

保険事業加入者

【ライフサポート保険】

ライフサポート保険 退職後取扱確認書PDF

退職後継続加入に係る登録書PDF

 

退職届書の提出

 

組合員証の返納

 

貸付けを申し込むとき

 

互助会貸付申込書

 

互助会 一般・災害・自動車・医療・冠婚葬祭貸付申込案内一式(両面印刷)PDF

互助会 教育貸付申込案内一式(両面印刷)PDF

互助会 住宅貸付申込案内一式(両面印刷)PDF

団信制度申込の手引PDF

※団体信用生命保険の申込書兼告知書については、福利課貸付・ライフプラン担当までお問い合わせください。

 

貸付申込みに関する諸様式

 

会員期間継続証明書(様式第6号)PDF

工事等予定書(様式第12号)PDF

土地使用承諾書(様式第13号)PDF

住宅建築誓約書(様式第14号)PDF

住宅修理承諾書(様式第17号)PDF

教育貸付けに係る外国教育機関の証明書(様式第18号)PDF

 

一繰、全繰繰上償還の申請用紙

 

一部繰上償還申出書PDF

全額繰上償還申出書PDF

 

 

償還猶予の申請用紙

 

償還猶予申出書PDF

償還猶予期間変更申出書PDF

 

共済組合の貸付制度の紹介

公立学校共済組合でも、一般貸付け等の貸付けがあります。

申込案内は、公立学校共済組合埼玉支部のホームページへ。

その他

市町村費支弁職員互助会入会届PDF
(必ず福利課互助福祉担当に確認してから提出してください)

 

所属所に関する報告書共済HP