病気やけがをしたとき

 

給付金については、健康保険法等が改正された場合、一部変更されますので御留意ください。

  病気やけがをしたとき (公務災害、通勤災害、第三者加害を除く)

 ●保険診療の内訳

  組合員証(保険証)を医療機関に提示した場合、自己負担分を窓口で支払い、残りは共済組合が負担することになります(公費からの助成がある場合を除く。)。

区分

共済組合負担分

自己負担分

(一部負担金・自己負担額)

組合員

7割

3割

被扶養者

未就学児

8割

2割

就学児~70歳未満

7割

3割

70歳以上75歳未満

8割

2割

  ※自己負担分は、組合員であれば一部負担金、被扶養者であれば自己負担額といいます。

 

 共済組合負担分の医療給付   

 (共)療養の給付・(共)家族療養の給付

   医療費の7割または8割は後日、共済組合が医療機関に支払います。組合員であれば療養の給付、被扶養者であれば家族療養の給付といいます。

 (共)訪問看護療養費・(共)家族訪問看護療養費

   指定訪問事業者から指定訪問看護を受けた場合は、医療費の7割または8割を後日、共済組合が指定訪問看護事業者に支払います。組合員であれば訪問看護療養費、被扶養者であれば家族訪問看護療養費といいます。

 (共)入院時食事療養費

   組合員または被扶養者が食事療養を受けたときは、一食につき下表の標準負担額を支払うことになります。残りは後日、共済組合が入院時食事療養費として医療機関に支払います。

  標準負担額

一般の患者の場合

460円

減額対象者

(低所得者)

長期非該当者の場合

210円

長期該当者の場合

160円

  ※組合員が次のイ・ロのいずれかに該当した場合、標準負担額の減額が受けられますので手続をしてください。「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。交付申請に必要な書類は、短期給付担当へお問合せください。

   イ 当該食事療養を受ける日に市町村民税が課されない組合員

   ロ 当該食事療養を受ける日に生活保護を必要としない状態となる組合員

 (共)入院時生活療養費

  65歳以上の組合員及び被扶養者が、療養病床(主に慢性期の療養のための病床)に入院し、生活療養(食事療養や、適切な療養環境をつくるための療養)の提供を受けたときには、一定の負担額(原則として1食につき460円(注1)。さらに1日につき370円(注2))を支払うことになります。残りは後日、共済組合が入院時生活療養費として医療機関へ支払います。

  (注1) 低所得者には、負担軽減措置があります。

  (注2) 指定難病については、負担軽減措置があります。

 (共)標準負担額の減額に関する特例

  限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関に提示しなかったため標準負担額が減額されなかった場合で、共済組合がやむを得ないと認めたときは、差額の支給が受けられます。

 

請求に必要な書類
   ○入院時食事療養費請求書
   ○診療報酬明細書又は療養費の請求に係る証拠書類

 

自己負担分に対する医療給付

3割または2割の自己負担をさらに軽減するために、共済組合と互助会から組合員に対して、次の3種類の医療給付が行われます。支給額は原則として、1人・1医療機関・1月ごとに算出し、診療月から早くて3か月後に組合員の口座に自動給付されます(請求の必要はありません。)。

(共)高額療養費(法定給付)

(共)一部負担金払戻金・(共)家族療養費附加金(家族訪問看護療養費附加金) (附加給付)

(互)療養費・(互)家族療養費(互助会給付)

 

(共)高額療養費(法定給付)

 (1) (共)高額療養費とは

  共済組合法で定められた法定給付で、所得や年齢に応じて自己負担の限度額(高額療養費算定基準額)を定め、その限度額を超える部分を共済組合が高額療養費として支給します。

 

高額療養費= 一部負担金(自己負担額) - 高額療養費算定基準額

 

(2)高額療養費算定基準額(法定給付の自己負担限度額)

Ⅰ 若人(70歳未満)の療養

所得区分

高額療養費算定基準額

(自己負担限度額)

(標準報酬の月額)

 

多数回該当

(ア)     83万円以上

252,600円 + ( 総医療費 - 842,000円)×1%

140,100円

イ)    79万円~53万円

167,400円 + ( 総医療費 - 558,000円)×1%

93,000円

(ウ)    50万円~28万円

80,100円 + ( 総医療費 - 267,000円)×1%

44,400円

(エ)    26万円以下

57,600円

44,400円

(オ)    低所得(住民税非課税)

35,400円

24,600円

※低所得:市区町村民税の非課税者である組合員およびその被扶養者。

※多数回該当:療養のあった月以前の12か月以内に既に高額療養費が支給されている月数が3月以上ある場合のこと。度重なる負担を軽減するための措置。

 ※算出額は小数点以下四捨五入とします。

 

(例)組合員本人(標準報酬月額53万円、多数回該当・合算なし)・総医療費700,000円の場合

   高額療養費算定基準額=167,400+(700,000-558,000)×0.01=168,820

   (共)高額療養費=700,000×0.3-168,820=41,180円

 

 

Ⅱ 高齢受給者(70歳以上75歳未満)の療養

所得区分

         高額療養費算定基準額

          (月単位の上限額)

 

標準報酬の月額

外来

(個人ごと)

入院を含む

現役並みⅢ

83万円以上

252,600円 + ( 総医療費 - 842,000円)×1%

〈多数回該当 140,100円〉

現役並みⅡ 

79万円~53万円 

167,400円 + ( 総医療費 - 558,000円)×1% 

〈多数回該当 93,000円〉

 現役並みⅠ

50万円~28万円 

80,100円 + ( 総医療費 - 267,000円)×1% 

〈多数回該当 44,000円〉

一般

26万円以下

18,000円

(年間上限額

144,000)

57,600円

(4回目以降44,400円)

低所得者Ⅱ

住民税非課税、年金収入80~160万円

8,000円

24,600円

低所得者Ⅰ

住民税非課税、年金収入80万円以下

15,000円

  ※70歳未満の組合員の被扶養者で高齢受給者証をお持ちの方は上表の「一般」(住民税非課税の組合員の被扶養者は上表の「低所得Ⅱ」)に該当します。

 

 (3)同一世帯で高額の自己負担が複数あるとき

  若人(70歳未満)の場合、同一月に21,000円以上(1人・一医療機関当たり)の自己負担が複数あるときは、世帯全体での負担をさらに軽減するため、それらを合算した額が高額療養費算定基準額を超える場合、その超える額が高額療養費として支給されます。

   高齢受給者(70歳以上)の場合、外来は同一月・個人単位で医療機関や金額を問わずに自己負担分を合算し、高額療養費を算出します。また、入院を含めた高齢受給者全員の自己負担分も合算し、さらに高額療養費を算出します。

  また、同一月に70歳以上と70歳未満それぞれの負担がある場合にも、世帯合算することができます。対象となる負担額は、70歳以上ではすべての自己負担分、70歳未満では21,000円以上(1人・1医療機関当たり)の自己負担分です。この場合には上記Ⅰの70歳未満の高額療養費算定基準額を超える額が高額療養費となります。

 

※高額介護合算療養費制度

 毎年8月1日から翌年7月31日までの間に組合員とその被扶養者に係る「医療保険の自己負担額」と「介護保険の自己負担額」の年間合算額が下表の限度額を超えるときは、組合員からの請求に基づき、その超える金額を「高額介護合算療養費」として支給します。

 詳細については、短期給付担当へお問合せください。

高額介護合算療養費の限度額

所得区分

(標準報酬の月額)

介護合算算定基準額

(70歳未満)

 介護合算算定基準額

(70~74歳の方がいる世帯)

(ア) 83万円~

212万円

(イ) 79万円~53万円

141万円

(ウ) 50万円~28万円

67万円 

(エ) 26万円以下

60万円

 56万円

(オ)住民税非課税(低所得者Ⅱ)

34万円

31万円

 

(4)限度額適用認定証

  70歳未満の方の窓口支払額を高額療養費算定基準額(自己負担限度額)までにすることを希望する場合は、「限度額適用認定証」を交付しますので、「限度額適用認定申請書」を短期給付担当へ提出してください。また、有効期間経過後の認定証は、速やかに短期給付担当へ御返送ください。

  なお、70歳以上の方は高齢受給者証を提示することにより限度額までの負担となりますので、新たに限度額適用認定証の交付を受ける必要はありません。

 

(共)一部負担金払戻金・(共)家族療養費附加金(家族訪問看護療養費附加金) (附加給付)

 (1) (共)一部負担金払戻金・(共)家族療養費附加金(家族訪問看護療養費附加金)とは

  共済組合が自己負担のさらなる軽減を目的に独自に実施する附加給付で、組合員であれば一部負担金払戻金、被扶養者であれば家族療養費附加金(訪問看護の場合は、家族訪問看護療養費附加金)といいます。共済組合の定めた自己負担限度額(基礎控除額)を超える額が支給されます。

 

一部負担金払戻金(家族療養費附加金)= 一部負担金(自己負担額) - 基礎控除額

※支給額は100円未満切捨てとなります。

※高額療養費が支給される場合は、一部負担金(自己負担額)から高額療養費に相当する額を控除してから基礎控除額を控除します。

 

 (2)基礎控除額(附加給付の自己負担限度額)

 25,000円です。ただし、合算して高額療養費が支給される場合は50,000円です。また、上位所得者(標準報酬の月額53万円以上の組合員とその被扶養者)は、上記25,000円が50,000円、50,000円が100,000円になります。

(例)組合員本人(所得区分:上位、多数回該当・合算なし)・総医療費900,000円・高額療養費99,180円(標準報酬の月額53万円~79万円)の場合

   (共)一部負担金払戻金=900,000×0.3-99,180-50,000≒120,800円

 

(互)療養費・(互)家族療養費(互助会給付)

  互助会独自の医療給付で、組合員であれば療養費、被扶養者であれば家族療養費といいます。療養費及び家族療養費は自己負担分の3割が支給されます(15,000円限度)。共済組合からの医療給付(高額療養費・一部負担金払戻金・家族療養費附加金など)がある場合は、それらを自己負担分から控除した残りの額をもとに支給額を算出します。

 

(互)療養費=一部負担金×0.3

(互)家族療養費=自己負担額×0.3

  

※支給額は100円未満切捨てとし、算出額が500円未満となる場合は不支給です。

 

(例)組合員本人(標準報酬の月額53万円、多数回該当・合算なし)・総医療費900,000円・高額療養費99,180円(標準報酬の月額53万円~79万円)・一部負担金払戻金120,800円の場合

  (互)療養費=(900,000×0.3-99,180-120,800)×0.3≒15,000円

 

 算出方法(PDF)

 

入院に対する医療給付

 (互)療養補給金

  互助会員が療養のため入院(公務災害及び交通事故等による入院を含む)した場合は、療養補給金(1日1,000円・同一年度内で60日限度)が請求手続を要することなく支給されます。

  ただし、次のような場合は請求が必要です。

○  交通事故等で組合員証を使用しないで入院した場合

○  公立学校共済組合に加入していない互助会員が入院した場合

 

請求に必要な書類     ○療養補給金請求書

 

(互)入院費補助

 互助会員の被扶養者が療養のため入院した場合は、入院費補助(1日700円・同一年度内で被扶養者ごとに60日限度)が請求手続を要することなく支給されます。

 ただし、次のような場合は請求が必要です。

○  交通事故等で被扶養者証を使用しないで入院した場合

○  公立学校共済組合に加入していない互助会員の被扶養者が入院した場合

 

請求に必要な書類     ○入院費補助請求書

 

組合員証(保険証)を使用しない場合の医療給付

(共)療養費 (共)家族療養費

(共)移送費 (共)家族移送費

 緊急やむを得ない理由で組合員証が使えない場合に支払った診療費や、医師が治療上必要と認めた装具、はり・きゅう・マッサージなどの代金については、請求により共済組合負担分(7割又は8割)に相当する額を給付します。組合員であれば療養費、被扶養者であれば家族療養費といいます。この場合、自己負担分に対する附加給付等の医療給付も給付されます。

 なお、海外で療養を受けた場合(治療目的の渡航は対象外)の療養費・家族療養費の支給額は、国内の算定方法に準じて計算するため、実際には医療機関等の窓口で支払った額に比べかなり低くなる場合があります。 

 また、医師の指示により、病院又は診療所に移送された場合で、次の要件のいずれにも該当すると共済組合が認めた場合、請求により移送費・家族移送費が支給されます。

・移送の目的である療養が保険診療として適切であること。

・当該療養の原因である負傷・疾病により、移動(歩行)が困難であること。

・医師の指示による緊急その他やむを得ないものと認められること。

 ただし、療養者が転医を希望した場合、遠距離により交通機関を利用した場合、あるいは、旅行先での疾病で帰郷するために転医した場合は、移送費・家族移送費の支給対象にはなりません。

※移送費・家族移送費に該当するかどうかの判断は難しいので、請求書作成前に短期給付担当まで御連絡ください。

 

請求に必要な書類

 ○療養費・家族療養費請求書
 ○添付書類(原則として、原本を添付)

給付区分

添付書類

組合員証を使用しなかったとき

○診療(調剤)報酬明細書(通称レセプト)○領収書

海外で療養を受けたとき

○診療内容明細書(医科または歯科・邦訳つき)(注3)

○領収明細書(医科歯科共通・邦訳付き)(注3)

○領収書(邦訳つき) ○同意書(注3)

○海外に渡航した事実を証する書類の写し(航空券、パスポート等の写し)

治療用装具

○医師の装具必要証明書 ○領収書(処方明細つき)

あんまマッサージ(注1)

はり、きゅう(注2)

○医師の同意書 ○施術明細書 ○領収書

移送費

○医師の移送を必要とする意見書 ○領収書

 

注1療養費の支給については、医師による治療の効果が得られないと認めた場合に限り対象となります。

注2  医師からの治療を並行して受けている場合は、支給対象外となります。

※  (整骨院・接骨院の場合)

  柔道整復師会との協定により、療養費(7割分)の受領を柔道整復師会の会長に委任する形をとって、療養の給付と同様の取扱い(3割分を窓口負担)としており、「療養費支給申請書(整骨院・接骨院の書式)」に署名(捺印)が必要となります。

  申請書に記載されている内容に誤りがないか御確認の上、署名(捺印)するようお願いします。

  なお、疲労による肩こりや腰痛、スポーツによる筋肉疲労及び外科、整形外科(整骨院・接骨院の保険適用分含む)などで治療を受けながら同じ傷病(部位)ではり・きゅうの施術を受ける場合等は支給対象になりませんので、御注意ください。

注3 診療内容明細書及び領収明細書(全国共通様式)・同意書様式は、公立学校共済組合埼玉支部ホームページからダウンロードしたものを使用してください。

 

特定疾病の認定

 次の①~④のいずれかに該当する診療を受けている方は、「特定疾病療養認定申請書」を共済組合に提出し、「特定疾病療養受療証」の交付を受けてください。この受療証を医療機関に提示すると当該疾病の療養に係る1か月の窓口支払額は、10,000円となります。ただし、①に該当する診療を受けている方で標準報酬の月額が53万円以上になる組合員及びその被扶養者(70歳未満の者に限る。)については、1か月の窓口支払額は、20,000円となります(高額療養費算定基準額(自己負担限度額)が下表のとおりとなり、高額療養費が共済組合から医療機関に直接支払われます。)。

①人工腎臓(人工透析治療)を実施している慢性腎不全

②血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害

③血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅸ因子障害

④抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定めるものに限る。)

*  厚生労働大臣の定める者とは、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症に関する医療を受けている者です。

所得区分

(標準報酬の月額)

高額療養費算定基準額

(窓口負担額)

83万円以上

2万円

53万円~79万円

50万円以下

1万円

【参考】指定難病及び小児慢性特定疾病

 指定難病及び小児慢性特定疾病に該当する場合、保健所等に届け出ることにより自治体から公立学校共済組合へ所得照会があるため、下記「公費負担医療助成該当届出書」の提出は必要ありません。ただし、公立学校共済組合資格の得喪により保険者が変わる際は、必ず保健所等で保険者変更の手続をお取りください。

 

公費負担医療

 国、県及び市区町村から医療費の助成(公費負担医療制度)を受けている方は、共済組合・互助会の医療給付は支給調整がされます。

 市町村の公費負担医療制度(乳幼児・義務教育就学児、障害者、母子家庭等)と共済組合・互助会の両方から給付を受けている方、又は、いずれからも給付を受けていない方は、短期給付担当に連絡してください。乳幼児・義務教育就学児に該当していて、所得制限により、市町村から助成を受けられないときは「乳幼児・義務教育就学児医療費助成対象者非該当届書」を提出してください。なお、下表のいずれかに適用となる方は、必ず届出が必要となります。

 

 

 

 

 ◎助成が受けられる場合

公費負担医療助成制度

             該当者・病名等

      提出書類

重度心身障害者医療費支給事業

身体障害者手帳1~3級、

療育手帳マルA、A及びB

精神障害者保健福祉手帳1級

いずれかの交付を受けた方

①公費負担医療助成該当届出書

②各該当医療費受給者証の写し

ひとり親家庭等医療費支給事業

ひとり親家庭等医療費受給者証の交付を受けた方

精神障害者通院医療費助成事業

自立支援医療(精神通院)受給者証の交付を受けた方で、居住市区町村から自己負担額(1割)に対して助成がある方

母子健康法による医療養育医療

養育のために医療機関に入院の必要がある未熟児

市町村に払い込みをした領収書の写し

多子世帯に対するこどもの医療費支給事業

 鴻巣市在住の18歳までの子を3人以上養育する世帯で、高校生等の子(中学生以下の子については届出の必要なし)

 ①公費負担医療助成該当届出書

②こどもの医療費受給者証(緑色)の写し

 

助成が受けられない場合

   公費負担医療助成制度

                  該当者・病名等

                 提出書類

母子健康法による医療乳幼児・義務教育就学児医療費助成制度

所得制限によって助成制度が受けられない方(通常、電算処理により市町村から助成があるものとしています。)

①乳幼児・義務教育就学児医療助成対象者非該当届出書

②乳幼児・義務教育就学児医療費支給停止通知書の写し

  

※県外については、公費負担医療助成の受給者証の名称が異なる場合があります。

※乳幼児医療費受給資格証の交付を受けている方で県外にお住まいの方は、転居する際は御連絡ください。

─参照─

 公立学校共済組合埼玉支部ホームページ

 

後期高齢者医療制度(長寿医療制度)

 75歳以上(75歳の誕生日当日から)全員と65歳以上75歳未満で一定の障害があると認定を受けた方が対象となります。

 組合員の被扶養者で75歳に達した方は、「後期高齢者医療制度(長寿医療制度)」に加入することになりますので、「被扶養者証」を速やかにお返しください。

 なお、この制度に伴う被扶養者の取消しに係る共第1号様式又は総務事務システムによる申告は必要ありません。

(1)後期高齢医療被保険者証

   お住まいの市町村から、後期高齢者医療被保険者証がお一人に1枚届きます。

(2)医療機関にかかるとき

   原則1割負担です。ただし、現役並み所得者の場合は3割負担となります。(負担していただく割合は、保険証に記載されています。)

(3)保険料

   保険料は広域連合ごとに決められます。被保険者一人ひとりが納めることになります。

   ※後期高齢者医療制度に加入する前日まで共済組合等の被扶養者だった方について、保険料を軽減する経過措置が設けられている場合があります。

(4)問合せ先

   各種手続・給付内容については、お住まいの市町村後期高齢者医療制度担当窓口、または都道府県の後期高齢者医療広域連合へお問合せください。

 

保険診療とならないもの

 次のものは保険診療となりません。

○健康診断や予防注射

○保険で認められない治療

○美容のための整形

○公務、通勤上の傷病(公務災害補償の適用を受けます。)

○正常な妊娠や出産

○経済的理由による妊娠中絶

○歯科診療等で希望して良い材料を使用する場合

※公務上、通勤途上の災害による傷病の療養については、原則組合員証を使用できません。ただし、やむをえず使用する場合は、短期給付担当に速やかに連絡してください。